Sesión internacional (verano) de 2025 de JTC para la audición y el lenguaje hablado en español del 7 al 18 de julio de 2025 en Los Angeles, C.A. Padres con niños de 2 a 5 años Por favor, de asegurase de llenar todas las secciones en el formulario Al completar este formulario confirma que está solicitando la sesión descrita aquí: https://bit.ly/3YRGDLz 1Información del Padre2Información del Niño3Sesión4Dirección Postal5Medios de comunicación6Demografía7Archivos Información del PadreEste campo está oculto cuando se visualiza el formularioClave de sesión*Este campo está oculto cuando se visualiza el formularioUsernameCorreo Electronico* Introduce un email Confirmar email Nombre* primer apellido Usted es* Papá Mamá Ocupación*Información del Padre 2 Si, me gustaría agregar la información de Padre 2 Nombre de Padre 2* primer apellido Otro significativo es el* Papá Mamá Ocupación* Información General del Niñoel nombre del niño* primer apellido Fecha de nacimiento del niño* MM barra DD barra AAAA Sexo del niño* Masculino Femenino Lenguaje primario que se utiliza en su hogar*Lenguaje secundario que se utiliza en su hogar Edad en que se diagnosticó la pérdidaAño*Escoje uno012345Meses*Escoje uno01234567891011Existe un historial de pérdida auditiva infantil en su familia* Sí No Grado de perdida (Lado derecha)*Escoje unoNingun perdidaLigero 15-24 dBLeve 25-39 dBModerado 40-70 dBSevero 71-90 dBProfundo 91+ dBGrado de perdida (Lado izquierda)*Escoje unoNingun perdidaLigero 15-24 dBLeve 25-39 dBModerado 40-70 dBSevero 71-90 dBProfundo 91+ dBCausa, si se conoce*Dispositivos que su hijo utiliza ahora* Este campo se requeridoABI ABI (implante auditivo del tronco encefálico) Modelo / tipo*Lado*Escoje unoDerechaIzquierdaAmbos¿Lleva su hijo/a su(s) dispositivo(s) constantemente?Hearing Audífono Lado*Escoje unoDerechaIzquierdaAmbosModelo / Tipo*¿Lleva su hijo/a su(s) dispositivo(s) constantemente?BAHA audífono de implante óseo, BAHA Modelo / Tipo*Lado*Escoje unoDerechaIzquierdaAmbos¿Lleva su hijo/a su(s) dispositivo(s) constantemente?Micrófono Remoto Micrófono Remoto Cochlear Implante coclear Modelo / tipo*Lado*Escoje unoDerechaIzquierdaAmbosFecha de cirugía del lado izquierdoFecha de activación del lado izquierdoFecha de cirugía del lado derechoFecha de activación del lado derecho¿Lleva su hijo/a su(s) dispositivo(s) constantemente? Edad que empezó a utilizarlo consistentementeEste campo está oculto cuando se visualiza el formularioAño*Escoje uno012345Este campo está oculto cuando se visualiza el formularioMeses*Escoje uno01234567891011Interacciones del niñoSe requiere que la familia hable en su idioma familiar. Selecciona otros enfoques de comunicación si se usan regularmente.La familia utiliza* Lengua hablada Habla Complementada Lenguaje de señas de su país (ASL, BSL, etc.) Comunicación total Apoyo Visual Audición* Percibe sonido Reacciona a la voz Imita sonidos Responde al lenguaje hablado Disfruta juguetes con sonido Lenguaje* Entiende gestos Responde preguntas simples Utiliza frases cortas Usa una palabra a la vez Mira fotos y libros Habla Imita algunas palabras o frases Produce la mayoría de los sonidos del habla en palabras Habla en discurso espontáneo Usa palabras más largas, pero puede que no estar claro Las habilidades del habla parecen coincidir con la edad auditiva Este campo está oculto cuando se visualiza el formularioOtro Este campo está oculto cuando se visualiza el formularioSesión de veranoEste campo está oculto cuando se visualiza el formularioSesión de preferencia*Escoje unoSesión Preescolar (06/7/2020 - 06/19/2020)Este campo está oculto cuando se visualiza el formularioInformación detallada del desarrollo de su hijo/aCondiciones durante nacimiento (Marque todo lo que corresponda)* Cuidado intensivo neonatal Transfusión de intercambio Third Choice Oxígeno Incubadora Dificultad respiratoria Ictericia Infección/virus Ninguno Otro Este campo está oculto cuando se visualiza el formularioOtro, por favor especifica*Detalle cualquier enfermedad específica y la edad de que comenzo*alergias*Lista de medicamentos regulares y las dosificaciones* Edad cuando se sentó por primera vezAño*Escoje uno012345Meses*Escoje uno01234567891011 Edad cuando comenzo a hablarAño*Escoje uno012345Meses*Escoje uno01234567891011 Edad cuando comenzo a caminarAño*Escoje uno012345Meses*Escoje uno01234567891011Este campo está oculto cuando se visualiza el formularioMarque Todos Que CorrespondenJuega* con otros niño con adultos solo Nivel de actividad* alto promedio bajo Lapso de atención* muy corto promedio muy largo Desarollo* retrasado promedio avanzado Uso del inodoro* no está entrenado pide ayuda de los adultos independiente utiliza pañales utiliza pantalones de entrenamiento Vestir (se los pone/ se los quita)* Camisa Pantalones Zapatos Dispostivo Auditivo Describe el desarollo actual de su hijoMotricidad*Para comer*Para dormir*Cualquier inquietud sobre el desarrollo del niño*Cualquier inquietud sobre el comportamiento del niño*Juguetes o actividades favoritas*Describa situaciones en la que su hijo se frustra fácilmente*Ejemplos de pedidos hablados a los que su hijo responde*Ejemplos de palabras y oraciones espontáneas que su hijo dice*Servicios/apoyo (pueden enviar sus reportes educativos y de terapia una vez que hayan sido aceptados)Seleccione SÍ , si su hijo recibió este tipo de servicio este año o NO si no. Visión* Si No Educación* Si No Comportamiento* Si No Terapia Física / Ocupacional* Si No Terapia del habla o lenguage* Si No Escuela Preescolar* Si No Guardería* Si No Intervención Temprana* Si No Otro servicio o apoyo que mi hijo/a recibio este año:Este campo está oculto cuando se visualiza el formularioescuela preescolar*Este campo está oculto cuando se visualiza el formularioguardería*Este campo está oculto cuando se visualiza el formulariointervención temprana*Este campo está oculto cuando se visualiza el formulariohabla*Este campo está oculto cuando se visualiza el formularioterapia física*Este campo está oculto cuando se visualiza el formularioterapia ocupacional*Este campo está oculto cuando se visualiza el formularioOtro servicios*Cuidadores, además de los padres* abuelos familiares amistades guardería niñera no lo dejo con nadie aparte de la familia cercana Este campo está oculto cuando se visualiza el formularioParticipación de Adultos*NombreRelacion a Nino Este campo está oculto cuando se visualiza el formularioParticipación de Adultos Nombre Relación a Niño Pérdida auditiva Actions Edit Delete There are no Entries. Add Entry Maximum number of entries reached. Este campo está oculto cuando se visualiza el formularioParticipacion de Hermanos* Si No Este campo está oculto cuando se visualiza el formularioParticipación de Hermanos Nombre Fetcha de nacimiento Pérdida auditiva Participacion Actions Edit Delete There are no Entries. Add Entry Maximum number of entries reached. Dirección PostalDirección 1*Dirección 2Ciudad*País*AfghanistanÅland IslandsAlbaniaAlgeriaAmerican SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua and BarbudaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Sint Eustatius and SabaBosnia and HerzegovinaBotswanaBouvet IslandBrazilBritish Indian Ocean TerritoryBrunei DarrussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCambodiaCameroonCanadaCape VerdeCayman IslandsCentral African RepublicChadChileChinaChristmas IslandCocos IslandsColombiaComorosCongo, Democratic Republic of theCongo, Republic of theCook IslandsCosta RicaCôte d'IvoireCroatiaCubaCuraçaoCyprusCzech RepublicDenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEswatini (Swaziland)EthiopiaFalkland IslandsFaroe IslandsFijiFinlandFranceFrench GuianaFrench PolynesiaFrench Southern TerritoriesGabonGambiaGeorgiaGermanyGhanaGibraltarGreeceGreenlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard and McDonald IslandsHoly SeeHondurasHong KongHungaryIcelandIndiaIndonesiaIranIraqIrelandIsle of ManIsraelItalyJamaicaJapanJerseyJordanKazakhstanKenyaKiribatiKuwaitKyrgyzstanLao People's Democratic RepublicLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacauMacedoniaMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldovaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNew CaledoniaNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandNorth KoreaNorthern Mariana IslandsNorwayOmanPakistanPalauPalestine, State ofPanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPitcairnPolandPortugalPuerto RicoQatarRéunionRomaniaRussiaRwandaSaint BarthélemySaint HelenaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint MartinSaint Pierre and MiquelonSaint Vincent and the GrenadinesSamoaSan MarinoSao Tome and PrincipeSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint MaartenSlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSouth GeorgiaSouth KoreaSouth SudanSpainSri LankaSudanSurinameSvalbard and Jan Mayen IslandsSwedenSwitzerlandSyriaTaiwanTajikistanTanzaniaThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad and TobagoTunisiaTurkeyTurkmenistanTurks and Caicos IslandsTuvaluUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited KingdomUnited StatesUruguayUS Minor Outlying IslandsUzbekistanVanuatuVenezuelaVietnamVirgin Islands, BritishVirgin Islands, U.S.Wallis and FutunaWestern SaharaYemenZambiaZimbabweUS Estado*AlabamaAlaskaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaOhioOklahomaOregonPennsylvaniaRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingArmed Forces AmericasArmed Forces EuropeArmed Forces PacificProvincia / Región*Código postal* Número de contactoNúmero principal*Este campo está oculto cuando se visualiza el formulariootro numeroEste campo está oculto cuando se visualiza el formulariode trabajo Autorización para el uso en medios de comunicaciónAl asistir a este evento virtual, usted acepta que su imagen se incluya en los materiales educativos y promocionales de JTC. Autorizo permiso para que John Tracy Clinic use sin limitación o reserva. Esta marca indica mi firma electrónica. Este campo está oculto cuando se visualiza el formularioImágenes de mi y de mi hijo(s) menor(es)* Si No Este campo está oculto cuando se visualiza el formularioSegmentos de mis comentarios escritos (con iniciales o mi primer nombre)* Si No Este campo está oculto cuando se visualiza el formularioDemografíaLa información solicitada a continuación es para las estadísticas de John Tracy Clinic sobre el servicio a familias en todo el mundo. No compartimos respuestas con agencias de inmigración, legales, fiscales o policiales. Su respuesta sólo se utilizará en los datos colectivos para obtener apoyo para los programas de JTC y donaciones hacia los servicios.Este campo está oculto cuando se visualiza el formulario¿Como se identifica?*Escoje unoAfricanoAsiáticonegra, afroamericanablanca (europeo , de nor/sur america)hispano/ latinode medio orientenativo americanoisleño del Pacíficoprefiero no indicarOtroEste campo está oculto cuando se visualiza el formularioOtros (especificar*Este campo está oculto cuando se visualiza el formularioEscolaridad*Escoje unoSin educaciónal formal1 a 8 años9 a 11 años de edadgraduado de escuela secundaria13 a 15 años (algun educacion superior)16 años (graduado de colegio/ universitario)16 sños o mas (licenciatura)Este campo está oculto cuando se visualiza el formularioSituación laboral*Escoje unoestudiantetiempo parcialtiempo completodesempleadode trabajo domésticoEste campo está oculto cuando se visualiza el formularioNúmero de adultos en el hogar*Este campo está oculto cuando se visualiza el formularioNúmero de niños menores de 18 años en el hogar*Este campo está oculto cuando se visualiza el formulario¿Tiene seguro médico o recibe ayuda financiera médica?* Si No Este campo está oculto cuando se visualiza el formulario¿Como escuhó de John Tracy Clinic?* referencias de profesionales de una búsqueda Internet redes sociales un padre/ amigo me lo sugirió Otro Este campo está oculto cuando se visualiza el formularioOtro, por favor especifique* Archivos cargados (ej. reportes, evaluaciónes y imagen de niño)Un requisito para que su solicitud sea revisada es una evaluación reciente de su audiologo. Si un informe no se subió, tome fotos de las páginas del documento y sube esos imágenes aquí.Archivos cargados* Suelta archivos aquí o Selecciona archivos Tipos de archivos aceptados: jpg, png, pdf, Tamaño máximo de archivo: 512 MB. * Por favor de no adjuntar una programacíon del dispositivo auditivo Archivos aceptables *png, jpeg, pdfPhoneEste campo es un campo de validación y debe quedar sin cambios.
